V České průmyslové zdravotní pojišťovně (ČPZP) odhalily kontroly ve zdravotnických zařízeních v prvním pololetí 2011 neoprávněně vykázanou zdravotní péči ve výši 49,8 milionu korun.
Třetí největší zdravotní pojišťovna v ČR provádí kontroly jednak v informačním systému, jednak formou fyzických revizí v sídle zdravotnického zařízení. ČPZP uskutečnila za prvních šest letošních měsíců 1761 kontrol, z toho 86 bylo fyzických revizí v sídle zdravotnického zařízení.
Zvláštní položkou, která umožňuje vracet zpět do fondu zdravotního pojištění další prostředky, jsou náhrady nákladů na péči hrazenou ze zdravotního pojištění vynaložených v důsledku protiprávního jednání třetí osoby vůči pojištěnci. Jen za první pololetí se jednalo o náhrady ve výši 30,9 milionu korun, které jsou opět využity k úhradám za čerpanou zdravotní péči pojištěnců ČPZP.
„Nejčastějšími chybami, které fyzická revize ve zdravotnickém zařízení pomůže odhalit, je nedostatečně vedená zdravotní dokumentace pacientů a chybějící záznamy v dokumentaci. Při kontrole vykázané zdravotní péče se setkáváme rovněž s duplicitním vykazováním zdravotní péče nebo s překračováním povolených frekvencí," přibližuje praxi Ing. Petr Schindler, Ph.D., vedoucí odboru metodiky a kontroly zdravotní péče v ČPZP.
Rozsah jednotlivých revizí uskutečněných zdravotní pojišťovnou se přitom může výrazně lišit. „Rozsah fyzické kontroly u lékaře závisí na tom, zda je tato kontrola prováděna namátkově, nebo zda bylo v kontrolovaném zdravotnickém zařízení před zahájením kontroly zjištěno nestandardní chování, případně rovnou pochybení ve vykazování zdravotní péče," vysvětluje Ing Schindler, Ph.D. V případech, kdy revizní lékaři disponují dostatečnými podklady o významných konkrétních pochybeních zdravotnického zařízení, následuje hloubková revize zahrnující kontrolu celé zdravotní dokumentace u velkého okruhu našich pojištěnců. Revize v takovém případě může trvat i několik dní.
Revizemi včetně odhalování neoprávněně vyúčtované zdravotní péče se v ČPZP v současnosti zabývají téměř čtyři desítky zaměstnanců z řad revizních pracovníků. V roce 2010 tito zaměstnanci vyzískali zpět do pojišťovny více než 69 milionů korun. Jednalo se především o revizní nálezy, náhrady škod a úspory při kontrolách návrhů lázeňské péče.
ČPZP se sídlem v Ostravě a s více než 720.000 pojištěnci je třetím nejvýznamnějším subjektem mezi zdravotními pojišťovnami v České republice. Má osm desítek poboček na území celé republiky. ČPZP vznikla v roce 2009 postupným sloučením tří zdravotních strana pojišťoven, a to Hutnické zaměstnanecké pojišťovny, ZP AGEL a České národní zdravotní pojišťovny.
